红谷滩九龙湖污水处理厂“12·19”淹溺一般事故调查报告最新发布

  2024年12月19日15时24分许，在九龙湖污水处理厂二期南区厂房内发生一起淹溺亡人事故，造成1人死亡。事故直接经济损失约180余万元。事故发生后，为进一步查明事故原因，做好事故调查处理工作，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）要求，红谷滩区成立了以区应急管理局为牵头单位，区城管执法局、区公安分局、区总工会、九龙湖街办为成员单位的事故调查组，开展此起事故调查工作。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问、视频分析和查阅资料等方式，查明了事故经过、发生原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故相关企业及有关人员的责任，查清了有关地方政府和有关部门在监管方面存在的问题，提出了对事故有关责任人员及责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了事故防范和整改措施建议。

  经调查认定，红谷滩九龙湖污水处理厂“12·19”淹溺一般事故是一起因风险辨识和管控不到位，加之作业人员违规踩踏盖板，进而导致坠入污水回流渠溺亡的一般生产安全责任事故。

  1.九龙湖污水处理厂由江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司负责运营。一期占地面积36000㎡，二期占地面积27662㎡。厂区主要为综合楼、粗格栅及进水泵房、细格栅及旋流沉砂池、污泥脱水车间、二沉池、中间提升泵房、高效沉淀池、接触消毒池、加药间、鼓风机、二期膜池及配电间、除臭水质监测室。

  2.2024年3月，江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司对厂区MBR膜离线化学洗涤项目进行公开招标，经过招投标程序，确定杭州漫克林膜科技有限公司为中标单位。2024年3月30日，江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司与杭州漫克林膜科技有限公司签订了技术服务合同，合同内容有一年内杭州漫克林膜科技有限公司对九龙湖污水处理厂厂区内128套膜组器的清洗及膜系统检测服务。合同造价

  245600元。江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司与杭州漫克林膜科技有限公司在技术服务合同中明确了双方各自安全生产职责。

  1.江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司。已建立公司安全生产管理机构，已制定安全操作规程、安全生产规章制度，建立了安全生产责任制和生产安全事故应急预案，定期召开了安全生产例会，建立了特种作业证台账，对外来人员签订了进入厂区安全须知，公司张贴了安全警示标志，回流渠上方盖板喷有黄底红字的“禁止踩踏”字样。但公司2024年未开展高坠、有限空间等危险作业的安全生产教育培训，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对外委工人踩踏盖板进而导致坠入污水池内的风险区域未进行相对有效管控，对外委工人进行膜清洗作业区域内存在的风险未进行书面告知和针对性的安全技术交底。

  2.杭州漫克林膜科技有限公司。公司安全生产管理机构混乱，未制定安全操作规程和安全生产规章制度，未建立安全生产责任制和生产安全事故应急预案，未召开安全生产例会。对公司雇请部分员工未签订劳动合同，对公司雇请员工安全生产教育培训缺失，洗膜作业前未开展有明确的目的性安全生产技术交底和风险告知。

  12月19日13时许，杭州漫克林膜科技有限公司雇请的4名工人在午饭后返回九龙湖污水处理厂南区膜池进行洗膜作业，洗膜作业区域紧邻回流渠及上方盖板，其中工人龙*文与谢*强一组进行洗膜作业。15时24分许，龙*文与谢*强一组在清洗完膜片后，将膜片装入模箱时，谢*强不慎踩在回流渠上方盖板后失足坠入回流渠。事故发生后，现场人员第一时间拨打了119和120急救电线分许，谢*强在膜池回流口处被找到，18时02分许经120急救中心现场人员抢救无效后宣布死亡。

  调查组对现场进行了勘验，发现事故现场回流渠盖板距离下方回流渠底部约2米高，回流渠污水在动态运行中。

  1.人员伤亡情况。事故造成1人死亡。死亡人员：谢*强，性别：男，60岁，身份证号码：213****，湖南省新邵县坪上镇合心村14组6号，辅助工，未与公司签订劳动合同。

  2.直接经济损失。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核算，直接经济损失约180余万元，大多数都用在抢救、丧葬及抚恤等费用。

  12月19日15时24分许，谢*强坠入污水渠后，同班人员龙*文第一时间报告现场带班班组长龙云，随后龙云立即告知九龙湖污水处理厂管理人员黄文将，厂区负责人张昊等多人立即赶往事发地，并立即启动应急预案。九龙湖污水处理厂管理人员立即报告上级江西洪城水业环保有限公司（南昌水业集团有限责任公司），并逐级上报至南昌市政公用集团、南昌市国资委、南昌市应急管理局等部门。

  12月19日15时50分许，区应急管理局接南昌市应急管理局值班室转来的事故信息，区应急管理局接报后立即电联区城管执法局和九龙湖街办，要求核实事故情况，区应急局和区城管执法局同时派工作人员迅速赶往现场核实情况，16时20分许，区应急管理局陆续向市应急管理局进行电话初报和事故信息续报。

  事故发生后，区公安分局九龙湖派出所立即派警力维护现场秩序，区消防救援大队迅速调派队员对事故现场进行紧急救援，九龙湖污水处理厂立马停止污水处理设备正常运行，并配合消防大队人员进行水泵抽水工作。

  红谷滩区应急管理局接报事故信息后，立即启动应急响应，并派出相关工作人员前往现场勘查。红谷滩区政府成立以九龙湖街办、九龙湖派出所等单位的善后工作处理协调小组，督促江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司和杭州漫克林膜科技有限公司对死者家属进行妥善安抚，做好善后工作。

  18时02分许经120急救中心现场人员抢救无效后宣布死亡。江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司和杭州漫克林膜科技有限公司立即成立事故处理小组，负责安抚死者家属情绪及协商处理后续相关事宜，经妥善协商后实施工程单位与死者家属签订赔偿协议。

  事故发生后，江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司及时拨打“120”“119”“110”，立即进行救援，事故善后处置得当，属地政府及有关部门（单位）均快速响应，事故处置组织有序，未产生社会舆情和不良影响。

  现场作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程，擅自踩踏盖板，导致坠入污水渠溺亡。

  1.江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司未进行作业区域风险管控，日常隐患排查流于形式，现场安全管理缺失，未发现并制止作业人员踩踏盖板等违反操作规程的行为。

  2.杭州漫克林膜科技有限公司日常安全生产教育培训缺失，现场管理人员未对工人进行安全技术交底，未进行作业区域风险告知；

  1.江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司。公司风险管控和事故隐患排查不到位，现场安全管理缺失，未发现并制止作业人员踩踏盖板等违反操作规程的行为，对外包服务单位统一协调管理不力，未对第三方外委作业工人进行作业区域风险书面告知，安全技术交底不到位。

  2.杭州漫克林膜科技有限公司。公司未组织全员安全生产教育培训，派驻现场作业人员未经教育培训合格上岗作业，公司未建立安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产管理机构混乱，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，现场管理人员未开展风险辨识和隐患排查工作，未进行技术交底，未发现制止作业人员踩踏盖板等违反操作规程的行为。

  3.九龙湖街道办事处。九龙湖街道办事处具有属地监督检查责任，街道城管办对九龙湖污水处理厂日常检查台账缺失。

  4.红谷滩区城管执法局。区城管执法局作为行业主管部门，日常监督检查流于形式，未督促指导污水处理单位针对在的事故风险进行相对有效管控。

  谢*强，现场作业人员违反安全操作规程，导致坠入污水渠，对本起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免予追究其责任。

  1.杭州漫克林膜科技有限公司。公司未组织全员安全生产教育培训，派驻现场作业人员未经教育培训合格上岗作业，公司未建立安全生产规章制度和安全操作规程，安全生产管理机构混乱，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，现场安全管理缺失，未发现并制止作业人员踩板等违反操作规程的行为，对事故发生负有责任。建议红谷滩区应急管理局对该公司进行处罚。

  2.沈勤梁，杭州漫克林膜科技有限公司法定代表人。作为外包技术服务单位第一责任人，履行安全生产职责不到位，未组织制订本公司安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育培训，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未能督促检查安全生产工作，对事故发生负有直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[4]。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款[5]，建议红谷滩区应急管理局对其进行处罚。

  3.江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司。公司风险全操作技能，了解事故应急处理解决措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。生产经营单位理应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

  管控和事故隐患排查不到位，现场安全管理缺失，未发现并制止作业人员踩踏盖板等违反操作规程的行为，对外包服务单位统一协调管理不力，未对第三方外委作业工人进行作业区域风险书告知，安全技术交底不到位，对事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十九条[6]。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，建议红谷滩区应急管理局对该公司进行处罚。

  4.张昊，江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司负责人。未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有直接领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款，建议红谷滩区应急管理局对其进行处罚。

  1.九龙湖街道办事处。九龙湖街道办事处具有属地监督检查责任，街道城管办对九龙湖污水处理厂未进行日常安全生产检查，日常检查台账缺失。责成九龙湖街道办事处向红谷滩区政府做深刻书面检查。

  2.红谷滩区城管执法局。区城管执法局作为行业主管部门，日常监督检查流于形式，未督促指导污水处理单位针对长期存在的洗膜作业区域存在的事故风险进行相对有效管控。责成区城管执法局向红谷滩区政府做深刻书面检查。

  （一）安全生产教育培训不到位。由于江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司和杭州漫克林膜科技有限公司对作业工人安全生产教育培训不到位，导致作业人员专业素养不高、缺乏安全意识，未意识到作业区域存在的风险和危害。作业人员对规范的操作的过程不了解，对现场存在的安全风险隐患认识不清晰，没有按相关程序进行作业，也没做好相应的安全保护措施，为事故的发生埋下了隐患。

  （二）安全操作规程和制度落空。江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司安全操作规程和安全生产规章制度流于纸面，日常安全生产工作未根据相关要求落到实处，管理人员对日常隐患未加以重视，反映出企业对安全生产管理的不够严格，安全管理从源头上缺失，最终酿成惨痛事故。

  （三）事故隐患排查治理不到位。杭州漫克林膜科技有限公司存在安全管理机构不健全、管理人员不到位等安全风险隐患。江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司对第三方服务工作监督检查不到位，导致事故隐患看不见、抓不住、消不除，安全风险隐患越积越多，安全风险越来越大。

  （一）压实各方安全生产责任。江西洪城水业环保有限公司红谷滩分公司和杭州漫克林膜科技有限公司要健全完善风险管控和隐患排查治理双重预防机制，推动企业安全生产责任全员全岗位全覆盖。杭州漫克林膜科技有限公司要规范用工制度，严禁以任何形式使用超龄工人，加强现场安全管理，严格落实安全生产管理责任，强化现场管理、作业技术交底、作业人员岗前培训、落实作业过程中各项管控措施，加大对现场安全生产的监督检查力度，认真履行好安全生产主体责任，切实加强对整个项目每一个环节、每一个部位的安全管理。

  （二）举一反三堵塞管理漏洞。严格落实从业人员安全教育培训，外来人员进入现场前，一定要进行安全教育和培训，确保从业人员熟悉现场存在的各类安全风险，掌握必备的安全生产知识，着力解决安全生产“不懂不会”问题。要强化作业现场安全管理，严格执行作业前技术交度，严格审核作业人员情况，坚决制止“三违现象”，确保安全作业,杜绝类似事故再次发生。

  （三）强化安全生产监管合力。各政府相关单位要按照《中华人民共和国安全生产法》“三管三必须”要求，结合地方及相关专业工程事故发生规律，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”要求和分级分类原则，结合重点任务，细化监督检查计划和检查内容。区城管执法局要落实并督促

  相关方严格按照生产安全事故报告制度进行事故信息报送，防止出现信息倒流情况。各有关部门及属地政府要根据各自职责齐抓共管形成合力，切实防范新风险新挑战，确保安全生产形势平稳有序。

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